Papillenkarzinom - Mein Leben mit einer Krankheit

MEIN LEBEN MIT EINER KRANKHEIT
Einer Bauchspeicheldrüsenerkrankung
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Erkrankungen
Ampullenkarzinom / Papillenkarzinom                   



Nach dem makroskopischen Befund wird zwischen Ampullen-, Duodenal- und
gemischtem Typ unterschieden. Beim Ampullentyp liegt der Tumor in der Ampulle
(intraampullar), beim Duodenaltyp sind die Oberflache der Papille und die
angrenzende Duodenalschleimhaut befallen.
Pratherapeutische Diagnostik
Notwendige Untersuchungen
_ Anamnese und klinische Untersuchung
_ Sonographie des Abdomens
_ Endoskopie und Biopsie
_ Endoskopisch-retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP)
_ Endosonographie
_ Magnetresonanztomographie des Oberbauchs
Tumormarker besitzen keine diagnostische Bedeutung.
Pratherapeutische mikroskopische Diagnostik
Bei ulzerierten Ampullenkarzinomen ist die histologische Diagnose an Zangenbiopsien
bei Gastroduodenoskopie in der Regel problemlos möglich. Bei polypösen
Tumoren ergeben Zangenbiopsien bisweilen nur den Befund von Adenomanteilen
bzw. einer niedrig- oder hochgradigen Dysplasie, da die Invasion der
Lamina propria mucosae nicht erfasst wurde. Gleiches gilt für Biopsien nach Papillensondierung
bei ausschließlich intraampullarem Wachstum. In solchen Fällen
ist zur definitiven Klärung die Schlingenbiopsie oder die chirurgische lokale
Exzision (Ampullenexzision) erforderlich. Bei Patienten ohne erhöhtes Operationsrisiko
und großen polyploiden Tumoren (. 2 cm) kann die partielle Duodenopankreatektomie
auch ohne präoperative histologische Sicherung eines invasiven
Karzinoms indiziert sein, insbesondere bei makroskopischem Tumorverdacht
oder Nachweis hochgradiger Dysplasien in den Biopsien.
Therapie
Neoadjuvante Therapie
Beweisende Untersuchungen für die Wirksamkeit neoadjuvanter Maßnahmen
liegen nicht vor. Sie sollten nur in Studien zur Anwendung kommen.
Operative Therapie mit kurativem Ziel
Zur operativen Therapie mit kurativem Ziel stehen die konventionelle partielle
Duodenopankreatektomie sowie die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie
zur Verfügung. Nach onkologischen Kriterien sind beide Verfahren
als gleichwertig anzusehen. Die geringeren funktionellen Beschwerden sprechen
fur das magenerhaltende Vorgehen. Bei Tumorbefall des Duodenums ist
die (klassische) partielle Duodenopankreatektomie vorzuziehen.
Die Entfernung der regionären Lymphknoten entsprechend dem Vorgehen bei
Pankreaskopfkarzinom (s. Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom) empfiehlt sich
aus onkologischen Überlegungen und zum genauen Tumorstaging. Der therapeutische
Nutzen ist allerdings bislang nicht erwiesen.
Eingeschränkt radikale Verfahren
Eine operative oder endoskopische lokale Tumorexzision (Ampullektomie, Papillenresektion)
ist vertretbar bei kleinem Karzinom (Durchmesser . 1 cm) und hohem Patientenrisiko durch einen radikalchirurgischen Eingriffs.
Postoperative pathohistologische Diagnostik
Bei fortgeschrittenen Tumoren ist für die Einordnung als Ampullen-, Gallengangs-,
Duodenal- oder Pankreaskarzinom einerseits die Topographie (Lage des
Tumorzentrums), andererseits auch die histologische Struktur maßgebend (Ausgang
vom intestinalen Epithel der Ampulle).
Die histologische Klassifikation des Tumors und das Grading erfolgen nach der
WHO-Klassifikation der Tumoren der Gallenblase und extrahepatischen Gallengange
(1).
Bei der partiellen Duodenopankreatektomie kann sich die Untersuchung der Resektionslinien
auf den Absetzungsrand des Choledochus und die retroperitoneale
Flache am Ligamentum hepatoduodenale beschränken. Bei lokalen Tumorexzisionen
ist die sorgfältige Untersuchung der Resektionslinien (basal und seitlich)
von entscheidender Bedeutung. Für die pT-Klassifikation ist das Verhalten des
Tumors zu Duodenum und Pankreas wesentlich, bei Invasion des Pankreasparenchyms
ist das Ausmaß der Invasion am histologischen Schnitt zu messen. Einer
verlässlichen pN0-Diagnose sollte die histologische Untersuchung von mindestens
zehn regionären Lymphknoten zugrunde liegen (3). Die Zahl der untersuchten
und befallenen regionaren Lymphknoten ist anzugeben.
Adjuvante Therapie
Der Wert adjuvanter  Maßnahmen beim Papillenkarzinom ist nicht erwiesen. Eine
adjuvante Therapie ist nur in Studien vertretbar.
Palliativmaßnahmen
Als Palliativmaßnahmen stehen medikamentöse, zytostatische, endoskopische,
operative, radiotherapeutische und insbesondere supportive Maßnahmen
zur Verfügung. Zur Beseitigung eines Ikterus kommen endoskopische und
interventionelle Galleableitung zur Anwendung. Bei Duodenalverschluss mit
Magenentleerungsstörung erfolgt die konventionell (oder laparoskopisch)
durchgeführte Gastroenterostomie, evtl. in Kombination mit einer biliodigestiven
Anastomose. Unter Chemotherapie, teilweise kombiniert mit Strahlentherapie,
wurden Remissionen beobachtet.
Nachsorge
Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfrüherkennung und
Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert
erfolgen. Eine strukturierte Nachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.
Rehabilitation
Der Auftrag der Rehabilitation ist die Sicherung bzw. Verbesserung der Lebensqualität
des Betroffenen. Voraussetzung für die Einleitung sind ein definierter
Rehabilitationsbedarf und die individuelle Rehabilitationsfähigkeit.
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sollten soweit notwendig ausschließlich
in besonders erfahrenen Tumornachsorgekliniken durchgeführt werden, die mit
der speziellen somatischen, psychischen, sozialen oder beruflichen Rehabilitationsbedürftigkeit
der Patienten vertraut sind.
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Literatur
Albores-Saavedra J, Henson DE, Sobin LH (1991) Histological typing of tumours of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. 2nd ed. Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo
2 Hermanek P, Junginger Th, Hossfeld DK, Müller R-P, Fölsch UR (1999) Nachsorge
und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Dtsch
Ärztebl 96 A: 2084-2088
3 UICC (1997) TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 5. Aufl. Wittekind Ch,






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